Çok farklı nedenleri olan geniş bir konu
Genel olarak doğum eyleminin normalden daha yavaş ilerlemesi ,anne ve bebek açısından bazı komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını arttırır. Tıpta ‘Distosi’ adı verilen ‘Zor Doğum’ farklı nedenlerle ortaya çıkabilir. Bu bölümde tıbbi bir sınıflamaya kısaca yer vermekle beraber daha çok zor doğumlar ve komplikasyonları hakkında anne adayı açısından daha yararlı olacağına inandığımız bilgilere yer vermeyi uygun buluyoruz.
Doğum eyleminin normal dışı seyrinde doğumun üç temel öğesine ait faktörler de rol oynayabilir.
1) İtici güce ait nedenler: Rahim kasılmalarının yeterli sıklık ve güçte olmaması
2) Bebeğe ait nedenler:İri bebek,bebeğin doğum kanalına doğru olarak girmemesi
3) Doğum kanalına ait nedenler: Pelvis kemiklerinden ya da doğum kanalında kemik dışı yumuşak dokulardan kaynaklanan nedenler
Bu üç başlık için alt başlıkları teker teker ele almaktansa pratikte daha sık karşılaşılan zor doğum nedenleri kısaca ele alacağız.
Baş Pelvis Uygunsuzluğu (Dar Pelvis): ‘Çatının dar olması’ terimini mutlaka duymuşsunuzdur.Buna karşın ‘çatı’ dan neyin kastedildiği ve darlığın ne anlama geldiği konusunda pek az şey bilinir.Çatı ‘pelvis kemikleri ‘ olarak adlandırılan dört ayrı kemikten oluşan yapı için kullanılan bir terimdir ve tıbbi bir anlamı yoktur.Burada çatı yerine ‘pelvis’ kelimesini kullanacağız
Pelvis arkada omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ve koksiks kemikleri ile onun her iki tarafından başlayan ve önde pubis denilen alanda birleşen innominat kemiklerden oluşur.İki taraflı innominat kemikleri ilium,iskium ve pubis adı verilen bölümlerden oluşur.İnnominat kemiklerin pubik parçaları vücudun ön kısmında birleşir. Pelvisin doğum dışında ana görevi vücudun ağırlığını dengeli biçimde bacaklara aktarabilmektir.
Doğum kanalının darlığı bebeğin iriliğiyle birlikte ele alınmalıdır.Pelvis doğum için çok uygun olmasa da bebek ufaksa normal doğum kolaylıkla gerçekleşebilir,buna karşın pelvis kemikleri ne kadar uygun olsa da çok iri bir bebek için dar olabilir.
Pelvis darlığı doğum kanalının farklı bölgelerinde ortaya çıkabilir.
Pelvisi girimi olarak adlandırılan bölgedeki darlık bebeğin doğum kanalına girmesini engelleyeceğinden bu durumda genel olarak tahmini doğum tarihi gelmesine rağmen bebek ‘gerçek pelvis denilen bölgeye inemez ve doğum ağrıları başlamaz.Ya da doğum kesesinin (amniotik kese) açılıp suların gelmesine karşın bebeğin başının doğum kanalına girmediği görülür.bu durumda doğumun sezaryenle gerçekleştirilmesi şarttır.
Orta pelvis (Midpelvis )darlığı
elvis girimi darlığından daha fazla görülür.Buradaki darlığı iher iki tarafta skium kemiklerinde doğum kanalına doğrıu olan çıkıntılar oluşturur.Orta pelvis darlığında genelde doğum eylemi bir yere kadar ilerler ancak bebek başının ek geniş kısmı darlığı aşamaz ve ‘eylem aresti’ adı verilen durum ortaya çıkar .Rahim kasılmalarına rağmen belli süre içinde bebeğin kanal içinde aşağı inişi gerçekleşmez. Rahim ağzının açıklığı farklı derecelerde olabilir ancak bebek kanalda 0 notası olarak bilinen bölgeyi geçemez.Burada vajinal yoldan doğumu gerçekleştirmek için yapılacak müdahalaler tehlikeli sonuçlar doğurabilir .Bu nedenle makul bir sürenin sonunda bebeğin inişi gerçekleşmezse sezaryen uygulanması doğru bir seçim olacaktır.
Pelvis çıkımı darlığı: Genelde pubis kemiklerinin durumuna bağlıdır. Burada ‘pubik açının darlığı’ ya da ‘pubisin düşük olması’ terimleriyle yarşılaşabilirsiniz Her ikisinde de bebeğin doğum kanalının çıkışında zorlanması söz konusu olabilir.Bu durumda darlığın derecesi ve bebeğin büyüklüğü önem kazanır.Anne adayının efektif ıkınmalarının da yardımıyla hafif darlıklarda doktorunuz müdahaleile vajjınal doğumu gerçekleştirebilir.Bu müdahale vakum ya da forseps uygulamalarıyla mümkün olur. Bu tür müdahalelerden çekinceniz varsa bunu doktorunuzla paylaşın.Ancak şunu belirtmek gerekir ki uygun koşullarda doğru uygulanan bu tür müdahalelerde sanıldığının aksine bebeğinizin zarar görme olasılığı,uzamış bir doğumdan zarar görme olasılığından daha düşüktür.
Bebeğin Doğum kanalına doğru girmemesi (Prezantasyon bozuklukları)
Miadına ulaşmış bebeklerin %96-97 si baş kısmıyla doğum kanalına girer.Bebeğin başı yerine popo kısmıyla kanala girmesi makat geliş olarak adlandırılır ve görülme sıklığı yaklaşık %2-3 tür.Çok daha az oranda da bebeğin yan (transvers) da oblik duruşu söz konusu olur.
Baş kısmıyla kanala giren bebeklerin başlarının duruşu da doğumu zorlaştırabilir.Normalde doğum kanalına en uygun şekil olan başın öne eğilmiş olarak girmesidir (Fleksiyon) Başın dik ya da geriye doğru atılmış halde duruşuna defleksiyon gelişi denir ve doğum ilerlemesini zorlaştırır hatta vajinal doğumu imkansız hale getirebilir.Yüz gelişi ve alın gelişi defleksiyon gelişlerindendir.
Bunun dışında yine başla doğum kanalına giren bebeklerin doğum kanalı içinde doğru şekilde ilerleyememesi sonunda occiput posterior duruş adı verilen bebeğin yüzünün annenin önüne doğru döndüğü durum ortaya çıkabilir Bu da bebeğin baş gelişi olmasına karşın doğumun yavaş ilerlemesin ve müdahaleli doğuma neden olabilir.
Bazan de bebekler başlarının yanında elleri ile de kanala girerler.Bu dagenelde doğum eylemi sırasında düzelse de doğumun yavaş ilerlemesine neden olabilir.(Bileşik geliş)
Makat gelişler
Makat gelişlerde normal doğum daha yavaş ilerler ve komplikasyon oranı daha yüksektir. Bebeklerin en büyük kısmı baştır ve kemik doku ağırlıkta olduğu için esnekliği azdır.Makat gelişte daha ufak çapta ve esnek olan gövde doğurtulduğu sırada göbek kordonu doğum kanalında bası altında kalır.Eğer kollar ve başın doğurtulması gecikirse bebeğe oksijen geçişi aksar .Bu durum bebek ölümüne kadar varan sonuçlar doğurabilir.Bu nedenle özellikle ilk gebeliklerde makat gelişte bir bebeğin normal doğurtulması için bazı şartların bulunması gereklidir.Bebeğin tahmini ağırlığı,başının duruş pozisyonu ,hangi tip makat gelişi olduğu,annenin pelvis yapısı,doğum eyleminin özellikleri,su kesesinin açılıp açılmamış olması gibi pekçok faktör göz önüne alınmalıdır. Eğer bebeğiniz makat gelişi ise bu detayları doktorunuzla paylaşın.
Oksiput posterior geliş: Normalde doğum kanalında bebeğin yüzü annenin sırtına doğru dönüktür.Sırtüstü yatan anne doğum masasındayken bebekler yüzleri aşağı doğru şekilde doğar,sonra sağa yada sola hafif bir dönüş yaparak omuzlarının doğuşu sağlanır.Doğum kanalında bebeğin yüzünün annenin karın kısmına dönük olarak duruşuna 'oksiput posterior' duruş denir.Bebeklerin önemli bir kısmı bu duruşta sebat etmez ve normal duruşa dönerler.Oksiput posterior konumunda duran bebeklerde bebeğin başının daha sert kısmı annenin omurgasına bası yaptığından anne şiddetli bel ağrısı hissedebilir.
Oksiput posterior geliş genelde bebeğin başının pelvis kemiklerine göre belirgin şekilde ufak olduğu durumlarda görülür .Buna karşın normal doğumun her safhası normalden daha uzun sürer. Anne adayının yorulması doğum eyleminin daha da uzamasına neden olur.Forseps ya da vakumla müdahale gerekebilir.
Omuz distosisi(Omuz takılması): İri bebeklerin doğumunda en korkulan komplikasyonlardan biridir.4500 gr ın üzerinde olan bebeklerde ve doğum kilosundan bağımsız olarak diabetik annelerin bebeklerinde görülme olasılığı yüksektir. Baş doğduktan sonra omuzların pelvis içinden kurtulamaması durumudur.Son derece acil müdahale gerekir .
Omuzların çıkışında zorlanıldığında anneninbacaklarının karnına doğru çekilmesi,pubis kemiği üzerine bası yapılması gibi çeşitli manevralar uygulanır.Bebek kısa zamanda doğurtulamazsa komplikasyon oranı son derece yüksektir. Brachial plexus zedelenmesiyle bebeğin kol ve el hareketlerini engelleyen ve farklı sürelerde devam edebilen felç durumu,göbek kordonu baskısına bağlı hipoksi, hatta bebek ölümü görülebilir. Bu nedenle ultrasonografi değerlendirmelerinde bebek ağırlığı 4500 gr civarı ve üzeri saptanırsa normal doğumda ısrarcı olunmamalıdır.
Genel olarak doğum eyleminin normalden daha yavaş ilerlemesi ,anne ve bebek açısından bazı komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını arttırır. Tıpta ‘Distosi’ adı verilen ‘Zor Doğum’ farklı nedenlerle ortaya çıkabilir. Bu bölümde tıbbi bir sınıflamaya kısaca yer vermekle beraber daha çok zor doğumlar ve komplikasyonları hakkında anne adayı açısından daha yararlı olacağına inandığımız bilgilere yer vermeyi uygun buluyoruz.
Doğum eyleminin normal dışı seyrinde doğumun üç temel öğesine ait faktörler de rol oynayabilir.
1) İtici güce ait nedenler: Rahim kasılmalarının yeterli sıklık ve güçte olmaması
2) Bebeğe ait nedenler:İri bebek,bebeğin doğum kanalına doğru olarak girmemesi
3) Doğum kanalına ait nedenler: Pelvis kemiklerinden ya da doğum kanalında kemik dışı yumuşak dokulardan kaynaklanan nedenler
Bu üç başlık için alt başlıkları teker teker ele almaktansa pratikte daha sık karşılaşılan zor doğum nedenleri kısaca ele alacağız.
Baş Pelvis Uygunsuzluğu (Dar Pelvis): ‘Çatının dar olması’ terimini mutlaka duymuşsunuzdur.Buna karşın ‘çatı’ dan neyin kastedildiği ve darlığın ne anlama geldiği konusunda pek az şey bilinir.Çatı ‘pelvis kemikleri ‘ olarak adlandırılan dört ayrı kemikten oluşan yapı için kullanılan bir terimdir ve tıbbi bir anlamı yoktur.Burada çatı yerine ‘pelvis’ kelimesini kullanacağız
Pelvis arkada omurganın en alt kısmını oluşturan sakrum ve koksiks kemikleri ile onun her iki tarafından başlayan ve önde pubis denilen alanda birleşen innominat kemiklerden oluşur.İki taraflı innominat kemikleri ilium,iskium ve pubis adı verilen bölümlerden oluşur.İnnominat kemiklerin pubik parçaları vücudun ön kısmında birleşir. Pelvisin doğum dışında ana görevi vücudun ağırlığını dengeli biçimde bacaklara aktarabilmektir.
Doğum kanalının darlığı bebeğin iriliğiyle birlikte ele alınmalıdır.Pelvis doğum için çok uygun olmasa da bebek ufaksa normal doğum kolaylıkla gerçekleşebilir,buna karşın pelvis kemikleri ne kadar uygun olsa da çok iri bir bebek için dar olabilir.
Pelvis darlığı doğum kanalının farklı bölgelerinde ortaya çıkabilir.
Pelvisi girimi olarak adlandırılan bölgedeki darlık bebeğin doğum kanalına girmesini engelleyeceğinden bu durumda genel olarak tahmini doğum tarihi gelmesine rağmen bebek ‘gerçek pelvis denilen bölgeye inemez ve doğum ağrıları başlamaz.Ya da doğum kesesinin (amniotik kese) açılıp suların gelmesine karşın bebeğin başının doğum kanalına girmediği görülür.bu durumda doğumun sezaryenle gerçekleştirilmesi şarttır.
Orta pelvis (Midpelvis )darlığı
elvis girimi darlığından daha fazla görülür.Buradaki darlığı iher iki tarafta skium kemiklerinde doğum kanalına doğrıu olan çıkıntılar oluşturur.Orta pelvis darlığında genelde doğum eylemi bir yere kadar ilerler ancak bebek başının ek geniş kısmı darlığı aşamaz ve ‘eylem aresti’ adı verilen durum ortaya çıkar .Rahim kasılmalarına rağmen belli süre içinde bebeğin kanal içinde aşağı inişi gerçekleşmez. Rahim ağzının açıklığı farklı derecelerde olabilir ancak bebek kanalda 0 notası olarak bilinen bölgeyi geçemez.Burada vajinal yoldan doğumu gerçekleştirmek için yapılacak müdahalaler tehlikeli sonuçlar doğurabilir .Bu nedenle makul bir sürenin sonunda bebeğin inişi gerçekleşmezse sezaryen uygulanması doğru bir seçim olacaktır.Pelvis çıkımı darlığı: Genelde pubis kemiklerinin durumuna bağlıdır. Burada ‘pubik açının darlığı’ ya da ‘pubisin düşük olması’ terimleriyle yarşılaşabilirsiniz Her ikisinde de bebeğin doğum kanalının çıkışında zorlanması söz konusu olabilir.Bu durumda darlığın derecesi ve bebeğin büyüklüğü önem kazanır.Anne adayının efektif ıkınmalarının da yardımıyla hafif darlıklarda doktorunuz müdahaleile vajjınal doğumu gerçekleştirebilir.Bu müdahale vakum ya da forseps uygulamalarıyla mümkün olur. Bu tür müdahalelerden çekinceniz varsa bunu doktorunuzla paylaşın.Ancak şunu belirtmek gerekir ki uygun koşullarda doğru uygulanan bu tür müdahalelerde sanıldığının aksine bebeğinizin zarar görme olasılığı,uzamış bir doğumdan zarar görme olasılığından daha düşüktür.
Bebeğin Doğum kanalına doğru girmemesi (Prezantasyon bozuklukları)
Miadına ulaşmış bebeklerin %96-97 si baş kısmıyla doğum kanalına girer.Bebeğin başı yerine popo kısmıyla kanala girmesi makat geliş olarak adlandırılır ve görülme sıklığı yaklaşık %2-3 tür.Çok daha az oranda da bebeğin yan (transvers) da oblik duruşu söz konusu olur.
Baş kısmıyla kanala giren bebeklerin başlarının duruşu da doğumu zorlaştırabilir.Normalde doğum kanalına en uygun şekil olan başın öne eğilmiş olarak girmesidir (Fleksiyon) Başın dik ya da geriye doğru atılmış halde duruşuna defleksiyon gelişi denir ve doğum ilerlemesini zorlaştırır hatta vajinal doğumu imkansız hale getirebilir.Yüz gelişi ve alın gelişi defleksiyon gelişlerindendir.
Bunun dışında yine başla doğum kanalına giren bebeklerin doğum kanalı içinde doğru şekilde ilerleyememesi sonunda occiput posterior duruş adı verilen bebeğin yüzünün annenin önüne doğru döndüğü durum ortaya çıkabilir Bu da bebeğin baş gelişi olmasına karşın doğumun yavaş ilerlemesin ve müdahaleli doğuma neden olabilir.
Bazan de bebekler başlarının yanında elleri ile de kanala girerler.Bu dagenelde doğum eylemi sırasında düzelse de doğumun yavaş ilerlemesine neden olabilir.(Bileşik geliş)
Makat gelişler
Makat gelişlerde normal doğum daha yavaş ilerler ve komplikasyon oranı daha yüksektir. Bebeklerin en büyük kısmı baştır ve kemik doku ağırlıkta olduğu için esnekliği azdır.Makat gelişte daha ufak çapta ve esnek olan gövde doğurtulduğu sırada göbek kordonu doğum kanalında bası altında kalır.Eğer kollar ve başın doğurtulması gecikirse bebeğe oksijen geçişi aksar .Bu durum bebek ölümüne kadar varan sonuçlar doğurabilir.Bu nedenle özellikle ilk gebeliklerde makat gelişte bir bebeğin normal doğurtulması için bazı şartların bulunması gereklidir.Bebeğin tahmini ağırlığı,başının duruş pozisyonu ,hangi tip makat gelişi olduğu,annenin pelvis yapısı,doğum eyleminin özellikleri,su kesesinin açılıp açılmamış olması gibi pekçok faktör göz önüne alınmalıdır. Eğer bebeğiniz makat gelişi ise bu detayları doktorunuzla paylaşın.
Oksiput posterior geliş: Normalde doğum kanalında bebeğin yüzü annenin sırtına doğru dönüktür.Sırtüstü yatan anne doğum masasındayken bebekler yüzleri aşağı doğru şekilde doğar,sonra sağa yada sola hafif bir dönüş yaparak omuzlarının doğuşu sağlanır.Doğum kanalında bebeğin yüzünün annenin karın kısmına dönük olarak duruşuna 'oksiput posterior' duruş denir.Bebeklerin önemli bir kısmı bu duruşta sebat etmez ve normal duruşa dönerler.Oksiput posterior konumunda duran bebeklerde bebeğin başının daha sert kısmı annenin omurgasına bası yaptığından anne şiddetli bel ağrısı hissedebilir.
Oksiput posterior geliş genelde bebeğin başının pelvis kemiklerine göre belirgin şekilde ufak olduğu durumlarda görülür .Buna karşın normal doğumun her safhası normalden daha uzun sürer. Anne adayının yorulması doğum eyleminin daha da uzamasına neden olur.Forseps ya da vakumla müdahale gerekebilir.
Omuz distosisi(Omuz takılması): İri bebeklerin doğumunda en korkulan komplikasyonlardan biridir.4500 gr ın üzerinde olan bebeklerde ve doğum kilosundan bağımsız olarak diabetik annelerin bebeklerinde görülme olasılığı yüksektir. Baş doğduktan sonra omuzların pelvis içinden kurtulamaması durumudur.Son derece acil müdahale gerekir .
