Kırıklar ve tedavi yöntemleri

[Şahmaran.]

Bir kemiğin bütünlüğünün bozulmasına kırık denir. Kırıklar genel olarak; oluş şekline, çevre dokuların durumuna, kemikteki hasarın büyüklüğüne ve kemikteki yerleşimine göre sınıflandırılabilir. Kırık tipi belirlenerek uygun tedavi yöntemi seçilir.
Kırıkların sınıflandırılması:
Oluş şekline göre:

1. Travmatik kırıklar: Düşme, çarpma ve kaza sonucu olan kırıklardır. Kemikler darbelere karşı en dayanıklı canlı dokudur. Ancak kemik dokusu da dayanamadığı büyüklükteki kuvvetin etkisi sonucu kırılır.
2. Patolojik kırıklar: Herhangi bir darbe olmadan çok basit tökezleme ile hatta bazen durduk yerde olan kırıklardır. Bunlar; tümör, enfeksiyon ya da kemik dokusunu zayıflatan osteoporoz gibi hastalıklara bağlı olur. Bu tip kırıkların tedavisinde kırık ile birlikte sebep olan hastalığın da tedavi edilmesi gerekir.
3. Stres (Yorgunluk) kırıkları: Bu tip kırıklarda, kemik dokuda bir hastalık yoktur. Bir darbe de söz konusu değildir. Ancak, maraton koşucularında tibia kırığı olması gibi tekrarlayan yüklenmeler ve kronik yorgunluk vardır. Nispeten basit tedavi yöntemleri ve istirahat ile iyileşirler.

Çevre dokuların durumuna göre:

1. Kapalı kırıklar: Kemik çevresi dokuların nispeten az zedelendiği ve cilt yaralanmasının olmadığı kırıklardır. Bu tip kırıklarda enfeksiyon riski düşüktür. İyileşmenin nispeten daha hızlı ve daha sorunsuz gerçekleşmesi beklenir.
2. Açık kırıklar: Çevre dokuların çok hırpalandığı trafik kazası veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalardır. Ya da ateşli silahlarla meydana gelen kırıklardır. Ciltte kesiler ve yaralar vardır. Bu tip kırıklarda tedavi süreci daha zor ve daha uzundur. Kaynamanın gecikmesi ve enfeksiyon gelişme riski yüksektir.

Kemiğin durumuna göre

1. Basit kırıklar: Kırığın bir veya iki parçadan oluştuğu kırıklardır. Bu tip kırıkların tedavisinde alçı ile tespit yapılabilir. Ameliyat edilmesine karar verilirse genelde kırık hattı açılarak kırık uçlarının pozisyonu düzeltilir ve çoğunlukla kırık hattına yakın tespit yöntemleri tercih edilir.
2. Parçalı kırıklar: Kırık hattının çok parçalandığı tip kırıklardır. Genellikle kırık hattı açılmadan uygulanan, kırık hattından uzak tespit yöntemleri kullanılır.

Yerleşimine göre:

1. Cisim (diafiz) kırıkları: Uzun kemiklerin orta kısmında olan kırıklara cisim kırığı denir. Bu tip kırıklarda daha çok ilik boşluğu denilen medüller kanala yerleştirilen uzun çiviler ile tespit sağlanır.
2. Ekleme yakın (****fiz) kırıkları: Uzun kemiklerin ekleme yakın bölgelerindeki kırıklardır. Bu tip kırıklar genellikle uygulanacağı yere göre önceden şekillendirilmiş özel plaklar ile tespit edilir. Bu tip kırıkların doğru yerleştirilip iyi tespit edilmesi çok önemlidir. Çok küçük kaymalar kolda veya bacakta açı ve düzlem bozukluğuna sebep olabilir.
3. Eklem içi kırıklar: Bu tip kırıklar da çok dikkatli tedavi edilmesi gereken tür kırıklardır. Aksi takdirde eklem hareketinin kısıtlı kalma riski yüksektir.

Kırıkların temel tedavi prensibi, kırık bölgesinin kaynama sağlanana kadar uygun pozisyonda ve hareketsiz vaziyette tutulmasıdır. Kırık uçlarının uygun pozisyona getirilmesine redüksiyon, tespitine ise fiksasyon denilmektedir.
Kırık hattı açılmadan yapılan redüksiyona, kapalı redüksiyon, kırık hattı ameliyat ile açılarak yapılana ise açık redüksiyon denir.
Redüksiyondan sonra kırık hattının tespit edilmesi şarttır.

Tespit yöntemleri:

1. Alçı ve ateller: Bazı durumlarda kolun ya da bacağın dışarıdan alçı veya atel ile sarılması yeterli tespit sağlayabilir. Sağlamlığı en az olan tespit yöntemidir. Ancak vücut içine herhangi bir cisim yerleştirilmediği için bunlara bağlı komplikasyon riski de çok azdır. Uygun durumdaki kırıklarda öncelikle bu yöntem seçilir.
   
   
2. Teller: Kırığın küçük olması durumunda alçı ile tespit edilmeden önce kırık parça K teli denilen bir özel tel yardımıyla tespit edilir. Sağlamlığı alçıya göre daha iyidir. Kemik çevresi dokulara fazla hasar verilmeden yerleştirilir.
   
3. Plak-vida sistemleri: Kırık hattına alçı ya da tel gibi yöntemlerle hâkim olunamıyorsa ve kırık bölgesi ekleme yakın ise öncelikle plak ve vidalar ile tespit tercih edilir. Esas itibariyle kemik üzerine yerleştirilen ve üzerinde deliklerin bulunduğu yassı bir plağın, kemiği tutacak şekilde üretilmiş özel vidalar ile tutturulması yöntemidir. Son yıllarda plak ve vidaların birbirine kilitlendiği kilitli plak ve vidalar (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) geliştirilmiştir. Bu tip plak ve vidaların normal plak ve vidalara göre tespit gücü ve sağlamlığı çok daha fazladır. Ancak yine de yeterli kaynama sağlanmadan üzerine yük verilemez. Kırık tam kaynadıktan ortalama 1 yıl sonra genellikle çıkarılır. Bazen ekleme çok yakın ve eklemin iç yapısını da ilgilendiren kırıklar olabilir. Bunları, daha sonra eklem hareketlerinde bozukluk olmaması için, hassas tespit etmek şarttır. Bu amaçla üretilmiş tespit materyalleri (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ,
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) kullanılmalıdır.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
4. İntramedüller çiviler: Eğer kırık hattı uzun kemiklerin cisminde ise tespit için ilik boşluğuna yerleştirilen intramedüller çiviler (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) öncelikle seçilir. Çünkü hem bu yöntemin tespit gücü, kısmi kaynama oluşunca yük vermeye izin verecek derecede yüksektir. Hem de kaynamama riski diğer yöntemlere göre daha azdır. Bu yöntemde kemik için yerleştirilen kısma çivi, yanlardan yerleştirilen vidalara kilitleme vidası denilmektedir. Herhangi bir rahatsızlık vermediği sürece vücuttan çıkarmak şart değildir.
   
   
   

1. Eksternal fiksatörler: Açık kırıklarda yüksek enfeksiyon riski sebebiyle doku içine mümkün olduğu kadar implant yerleştirilmez. Çünkü vücuda yerleştirilen her implant yabancı bir cisimdir ve bulunduğu bölgedeki doku direncini düşürür. Doku direnci yerinde olan kimselerde bir sorun olmaz. Ancak açık kırıklarda zaten yüksek olan enfeksiyon riskini daha da artırmamak için çoğunlukla eksternal fiksatörler öncelikle tercih edilir. Eksternal fiksatörlerde kemiğe dışarıdan sadece tel ve şanz vidası denilen ucu yivli uzun çiviler yerleştirilir. Bu tel ve vidaların dışarıdaki uçları birbirlerine bağlanarak tespit sağlanır. Eksternal fiksatörlerin bazıları tek taraflı olup (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) bir ana gövde üzerine takılmış vida taşıyıcı klemplerden oluşur. Bu tip cihazlar ile tespit sağlamanın yanında tedrici olarak kısalığın ve eğriliğin düzeltilmesi de mümkündür. Biraz ağır olmakla birlikte oldukça sağlam tespit yaparlar. Bazıları ise karbon bir çubuk üzerine dizilen vida tutuculardan (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) oluşur. Bu tip fiksatörler çok hafif olup çok sağlam tespit sağlarlar. Ancak bunlarla kırık hattında ilk uygulamada doğru pozisyon verilmelidir. Tedrici olarak herhangi bir düzeltme yapılamaz. Bazı eksternal fiksatörler ise kolu ya da bacağı çepeçevre saran bir yapıya sahiptir. Bunlarda tespit sağlamlığı en üst düzeydedir. Ve tedrici olarak kemiğe her türlü uzatma ve düzeltme yapılabilir. Ancak oldukça hantal bir yapıya sahiptirler. Doğuştan olan bazı bozukluklar ve yanlış kaynamış eski kırıklar bu tip fiksatörler (İlizarov Sistemi) ile ancak düzeltilebilir. Son yıllarda bu tür düzeltmeleri milimetrik olarak, kendine has bilgisayar programı kontrolünde yapılmasını sağlayan tip sirküler fiksatörler (
   Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
   ) kullanılmaktadır.
   
   
   

Kırık Oluşumu ve Kaynaması

Kırık olduğu anda kemik içerisinde bulunan kan damarlarının parçalanmasına ve ilik boşluğundaki kan ve yağ dokusunun dağılmasına bağlı olarak kırık bölgesinde bir kan birikmesi olur. Biriken bu kana kırık hematomu denir.
Kemiğin çevresini saran ve periost adı verilen zarın bütünlüğü bozulmamışsa veya nispeten az hasar görmüşse kırık hematomu çok fazla dağılmaz ve kırık çevresinde kalır. Kırık bölgesindeki şişme de hematoma bağlıdır. Periost çok zengin bir sinir ağına sahiptir ve gerilmeye karşı çok hassastır. Bu yüzden kırıkta çok şiddetli ağrı hissedilir. Özellikle periostun kalın olduğu, kemiğin cisim kısmındaki kırıklarda ağrı daha fazla olur. Eklem bölgelerine doğru periost incelir. Bu bölgelerdeki kırıklar çok ağrılı olmayabilir. Çünkü kemik dokusunun kendisinin ağrı hissi yoktur. O yüzden bir yaralanmada ağrı varlığı ya da yokluğu, kırık varlığı ya da yokluğunu tam olarak göstermez.
Bir süre sonra kırık hattı çevresindeki hematom organize olarak sertleşir. Kemik zarının ürettiği bazı maddeler yardımıyla bölgede bağ dokusu artışı olur. Kemiğin ilik boşluğunda bulunan kök hücreler bölgeye akın ederek burada yeni kemik oluşumuna başlarlar. Çok yoğun kimyasal ve hücresel faaliyetler olur. Bu aşamada kırık uçlarını birbirine oldukça gevşek olarak bağlamaya başlayan dokuya kallus denir. Kallus içerisindeki kök hücreler önce kıkırdağa dönüşür. Bu döneme yumuşak kaynama denir. Bu dönemdeki kallus kırık uçlarını bir arada tutacak güce sahiptir. Ancak esnek olduğundan kırık hattında açılanma, dönme, uzama veya kısalma olabilir. Kırık hattındaki bu tür hareketler, tespitin yetersiz ve başarısız olmasına bağlı olursa kırık kusurlu kaynar. Buna kusurlu kaynama (malunion) denir. Bazen de bu dönemdeki elastik dokuya istenen şekiller verilerek kemikte uzatma ve eğriliklerde düzeltme sağlanabilir.
Yumuşak kallus daha sonra ise kemiğe dönüşerek sert kaynamayı oluşturur. Bu dönemden sonra artık kırık hattı oynamaz. Artık üzerine yük verilebilecek hale gelmiş demektir.
En son aşama, kaynamış olan kırık hattının yeniden şekillenmesi (remodeling) dönemidir. Kırık hattı kırık olmadan önceki durumuna dönmeye çalışır. Kişinin yaşı ne kadar gençse yeniden şekillenme aslına o kadar yakın olur. Hatta çocuklarda kırılan kemikle, diğerini ayırt etmek imkânsız hale gelebilir.
Vücuttaki tüm dokuların yaralanan kısmı, fibröz doku denilen sert ve nispeten dayanıksız bir nedbe dokusu ile iyileşir. Ancak kemik kırıkları kemik dokusu ile iyileşir. Eğer kemik de fibröz doku ile iyileşse idi, herhangi bir kemiği kırılan bir kolu ya da bacağı daha sonra tekrar kullanmak mümkün olamazdı. Çünkü kemiğin maruz kaldığı tonlar büyüklüğündeki güçleri kemik dokusundan başka bir dokunun dayanmasına imkân yoktur. Bu durum, insan organizmasına konulmuş son derece hayati bir ikramdır.

Kırık Kaynamasını Etkileyen Faktörler

Bir kırığın kaynamasına etki eden çok sayıda durum vardır. Bunlardan bir kısmı hastanın kendisine bağlı, bir kısmı kırığın durumuna bağlı, bir diğer kısmı ise tedavi yöntemine bağlıdır.

Hastaya bağlı faktörler:

1. Hastanın yaşı: Yaş ne kadar ileri ise kırığın kaynaması o kadar zorlaşmaktadır.
2. Sistemik hastalık: Şeker hastalığı, kan eksikliği durumları, kanser hastalığı, kortizon tedavisi ve kronik enfeksiyonlar ile kanser tedavisinde kullanılan tedavi ve ilaçlar genel olarak vücut direncini azaltırlar. Her türlü hastalık gibi kırık iyileşmesi de bu gibi hastalıkları olan kimselerde daha zor iyileşir.
3. Sigara: Her türlü olumsuz etkisine ek olarak kırık iyileşmesini de engelleyici etkiye sahiptir. Kırık oluşması, bu kötü alışkanlıktan kurtulmak için son derece doğru bir zamandır. Hem kırığın sorunsuz kaynamasını sağlamak, hem de genel sağlık durumunu korumak için sigara içilmediği gibi dumanına da maruz kalınmamalıdır.

Kırığa bağlı faktörler:

1. Cisim kırığı: Ekleme yakın bölgelerdeki kemik dokusu spongioz denilen süngerimsi bir yapıya sahiptir. Bu bölgelerdeki kırıklar daha yüksek oranda ve daha çabuk kaynar. Cisimlerdeki kırıklar ise daha güç kaynar.
2. Parçalı ve segmenter kırıklar: Kırık hattının çok fazla olduğu kırıklardır. Kaynama sorunları ile karşılaşma ihtimali oldukça yüksektir. Ayrıca bu tür kırıklar yüksek enerji ile olduğundan çevredeki yumuşak dokularda da hasar vardır. Çevre dokuların kötü durumda olması kırık hematomunun organize olmasını, dolayısı ile kırığın iyileşmesini olumsuz yönde etkiler.
3. Eklem içi kırıklar: Eklem içinde bulunan sinovyal sıvı kemik kaynamasını bozucu etkiye sahiptir. Bu yüzden eklem içindeki kırıklar daha zor kaynar.
4. Patolojik kırık: Kemikte zaten bir hastalık varlığına bağlı olduğundan tedavi süreci oldukça zordur.
5. Açık kırık: Özellikle kırık hematomunun boşalması sebebiyle kaynama sorunlarına aday kırıklardır. Ayrıca enfeksiyon riski de yüksek olduğundan bu yönde önlem alınmazsa yine kaynama zorlukları ile karşılaşılabilir.

Tedaviye bağlı faktörler:

1. Yetersiz tespit: Kırığın kaynaması için ilk şart kırık uçlarını bir arada ve hareketsiz tutmaktır. Bu amaçla yapılan tespit yetersiz kalırsa kırık kaynamaz. Yetersiz tespit durumunda bazen kaynama gerçekleşse bile kusurlu bir kaynama olur. O yüzden doğru tespit yöntemi seçilerek hastaya titizlikle uygulanmalıdır.
2. Kırık uçlarında yetersiz bağlantı: Kırık uçlarında kaynama gelişmesi için sağlam kemik dokuları arası köprülenme olmalıdır. Kemik dokusunun köprülenmeyi gerçekleştirebileceği en uzak mesafe 1 cm’dir. Kırık uçlarının daha fazla açık kalması kaynamanın oluşmasını önler. Bu durumda bu mesafenin 1 cm’nin altına indirilmesi için gerekli müdahale yapılmalıdır.
3. Yumuşak doku girmesi: Kırık uçları arasına kas veya bağ dokusu girmesi kırık uçlarındaki köprülenmeyi kestiğinden kaynamayı engeller. Aradaki yumuşak dokunun temizlenerek kaynama önündeki engelin kaldırılması gerekir.
4. Enfeksiyon olması: Kırık çevresinde enfeksiyon olması kırık iyileşmesini olumsuz yönde etkiler. Kırık tespiti ile birlikte etkin enfeksiyon tedavisi yapılmalıdır.

Kaynama Sorunları
Buraya kadar bahsettiğimiz kırık kaynamasını olumsuz etkileyen faktörlerden bazen biri, bazen birkaçı bir arada aynı hastada bulunabilir. Kırığın beklenen sürede kaynamamasına kaynama gecikmesi (delayed union), hiç kaynamamasına ise kaynama yokluğu (nonunion) denir. Genel olarak büyük uzun kemikler için beklenen kaynama süresi 3-5 aydır. Dokuz ay geçtiği halde yeterli kaynama olmayan durumlara kaynama gecikmesi denir. Kırık olalı 18 ay olduğu halde hala kaynama gelişmemişse buna da kaynama yokluğu denir. Kaynama gelişmediği zaman kırık hattında sürekli bir hareket adeta yalancı bir eklem olur. Bu duruma ise yalancı eklem (psödoartroz) denmektedir.
Bu tip kaynama sorunları yaşandığı zaman veya kaynama sorunu yaşanması kuvvetle muhtemel hastalarda alınacak önlemler ve yapılabilecek ek tedaviler vardır. Bu konuda yapılabilecek işlemlerin ayrıntısı, ciltlerle kitapları dolduracak boyuttadır. Ancak fikir vermek ve genel yaklaşımı özetlemek gerekirse yapılabilecek uygulamalar şunlardır:

1. • Greft kullanılması: Kırık hattında kemik dokusunun köprülenmesini kolaylaştırmak ve kaynama sürecini uyarmak için kemik aşısı yani greft kullanılabilir. Çok sayıda
     Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
     çeşidi bulunmaktadır. Hekimler kendi tecrübelerine ve hastanın durumuna göre uygun buldukları greftleri kullanmaktadırlar.
   • Tespitin yenilenmesi: Yetersiz tespit olduğu düşünülüyorsa tespitin yenilenmesi ve kırık durumuna uygun daha stabil bir tespit yönteminin uygulanması gerekir. Bu arada kırık hattındaki uzak mesafe sorunu ve yumuşak dokuların araya girmesi gibi sorunlar giderilmelidir.
   • Kaynama uyarıcıların kullanılması: Kırık hattındaki hücresel ve kimyasal faaliyetlerin dışarıdan bazı etkenlerle uyarılması konusu sürekli araştırma konusu olmuştur. Bu amaçla en çok ultrason dalgası, elektrik uyarısı ve manyetik alan denenmiştir. Bu güne kadar yapılan bilimsel çalışmalarda en etkili bulunan ve kemik kaynamasını en yüksek oranda uyaran modalitenin ultrason dalgası olduğu kanıtlanmıştır. Kırık hattında tespit yetersizliği olmaması şartıyla, ultrason dalgaları üreten cihazlar (
     Ziyaretçiler için gizlenmiş link,görmek için Giriş yap veya üye ol.
     ) ile hem taze kırıklar ortalama %40 oranında daha hızlı kaynamakta, hem de kaynamayan kırıklarda %85 gibi oldukça yüksek bir, kaynamanın sağlanması başarısı elde edilmektedir.